الأحد، يونيو 26، 2016

كيف أستفيد من التغطية الصحية التكميلية ؟لائحة الأمراض التعويضات...

نشر بتاريخ :

كيف أستفيد من التغطية الصحية التكميلية ؟لائحة الأمراض التعويضات...

كيف أستفيد من التغطية الصحية التكميلية ؟لائحة الأمراض التعويضات...

ماهو الهدف من هذه التغطية الصحية التكميلية؟
تمكين المنخرطين و عائلاتهم من الاستفادة مجانا، من تغطية صحية تكميلية بالمغرب والخارج تكميلا لما تتحدده التغطية الصحية الإجبارية عن طريق الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي
من هم المستفيدون ؟
المنخرط, الزوج أو الأزواج، الأولاد الذين يقل سنهم عن 21 سنة أو عن 26 سنة إذا كانوا يتابعون دراستهم و الأولاد المعاقين دون تحديد السن
ماهو السقف العام لهذه التغطية؟
1.000.000 درهم سنويا، للشخص الواحد عن كل مرض عن كل سنة
ماهي نسبة التعويضات؟
بعد اقتطاع خلوص التأمين*، تسدد شركة التأمين 90% إلى غاية 250.000 درهم و 100% لما فوق إلى غاية1.000.000 درهم
*خلوص التأمين : المبلغ الذي يتحمله النظام التعاضدي الأساسي
ما هي الحالات المؤمن عليها؟

1-الحالات الخطيرة: الحوادث والأمراض الخطيرة (و/ أو ) المزمنة :

  • حادث عرقي دماغي يؤدي إلى عجز؛
  • توقف النمو النخاعي؛
  • اعتلال شرياني مزمن و تطويري(بما في ذلك التهاب الشرايين التاجية) مع ظهور سريري لفقر الدم؛
  • مرض البقيري متفاقم؛
  • مرض قلبي وراثي يؤدي إلى سوء احتمال الجسم للمقاومة ، قصور قلبي خطير و صميم قلبي خطير؛
  • كباد مزمن متحلل ؛
  • عجز تحصيني فطري خطير يستلزم علاجا طويلا و عجز تحصيني مكتسب خطير(السيدا)؛
  • مرض السكر هرموني تبعي أو غير هرموني تبعي لا يمكن أن يتوازن بواسطة الحمية فقط؛
  • شكل خطير لداء عصبي عظي(بما في ذلك التهاب العضلات)؛
  • اعتلال هيموغلوبيني جنسي؛
  • المزاج النفزي؛
  • فرط التوتر الشرياني العنيف؛
  • سداد نسيج القلب العظي يعود ظهوره إلى أقل من ستة أشهر؛
  • نقص في التنفس مزمن و خطير؛
  • الجدام؛
  • ورض باركنسون؛
  • أمراض الاستقبالات الغذائية الو راثية التي تستلزم علاجا طويلا متخصصا؛
  • لزاج مخاطي؛
  • اعتلال كلوي مزمن و متلازمة كلائية صرفة و فطرية؛
  • شلل نصفي سفلي؛
  • التهاب محيط الشريان العقد، ذاب حمامي حاد و منتثر، تصلب الجلد معمم و تطويري؛
  • التهاب المفاصل رثي الأعراض تطويري و خطير في الشخصية، تأخر عقلي؛
  • ذهان، اضطراب خطير في الشخصية، تأخر عقلي؛
  • التهاب المستقيم و المعي الغليظ نزفي و مرض كرون تطويري؛
  • تصلب في شكل أقراص تؤدي إلى العجز؛
  • جنف بنيوي تطوري (الذي تساوي زاويته أو تفوق 25 درجة) إلى غاية النضج الفقاري؛
  • التهاب المفاصل الفقارية خطير؛
  • عقابيل زرع عضو؛
  • سل فاعل؛
  • ورم خبيث، داء خبيث في النسيج اللمفاوي أو في الكريات الدموية.

2-الحالات الخاصة :

الحالات الخاصةالتعويض
الولادةتعويض جزافي
1000 درهم في حالةا لوضع العادي
1.500  درهم الوضع التوأمي
2.000 درهم في حالة الولادة القيصرية
 البصريات90 %من مبلغ المصاريف المتبقية على عاتق المنخرط في حدود 400 درهم عن كل مستفيد و لكل24 شهرا
تقويم الأسنان90 %من مبلغ المصاريف المتبقية على عاتق المنخرط في حدود 1200 درهم عن كل مستفيد سنه أقل من16 سنة وعن كل فترة نصف سنوية في حدود6 فترات
 الرمامة السمعية90 %من مبلغ المصاريف المتبقية على عاتق المنخرط في حدود 3000 درهم عن كل رمامة
الترويض الطبي90 %من مبلغ المصاريف المتبقية على عاتق المنخرط في حدود 2000 درهم عن كل مستفيد و لكل سنة
السكانير و التصوير بالصدى المغنطيسي90 %من مبلغ المصاريف المتبقية على عاتق المنخرط في حدود 2000 درهم عن كل مستفيد و لكل سنة بالنسبة ل IRM و في حدود500 درهم عن كل مستفيد و لكل سنة بالنسبة ل SCANNER
ماهي آلية الاستفادة؟
في حالة مرض أو حادث، يتم تسليم مباشرة أو إرسال الملف من طرف المنخرط المؤمن له إلى التعاضدية التي ينخرط فيها للمصادقة عليه.
بعد المصادقة، المنخرط المؤمن له يقوم بتسليم أو إرسال نسخة من الورقة الشخصية للعلاجات مرفقة بالوثائق التبريرية مصادق عليها من طرف تعاضديته، إلى الوكيل العام شركة التأمين" السعادة" المكلف بالتسيير على المستوى الإقليمي
( انظر لائحة الوكلاء العا مين المسيرين المرفقة طيه).
الوثائق التي يجب الإدلاء بها لذا وكي
ل شركة التأمين" السعادة"
حالات الاستفادة من ورقة التحملاتحالات الاستفادة من التعويضات
المنخرطون والمستفيدون الذين يتوفرون على نظام تعاضدي أساسي- نسخة من الملف الصحي
- مقايسة المؤسسة الاستشفائية
- نسخة من ورقة التحملات الممنوحة من طرف الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي
- نسخة من ورقة التعويضات مصادق عليه من طرف النظام التعاضدي الأساسي مصحوبة بجميع الوثائق التبريرية
المستفيدون الذين يتوفرون على تأمين صحي خاص- نسخة من الملف الصحي المتعلق بتأمينكم الخاص.
- مقايسة المؤسسة الاستشفائية
- نسخة من ورقة التحملات الممنوحة من طرف تأمينكم الخاص
- نسخة من التصريح بالمرض الممنوحة من طرف تأمينكم الصحي الخاص مصحوبة ب:
- الوثائق التبريرية
المستفيدون الذين لا يتوافرون على نظام تعاضدي أساسي- الملف الطبي
- مقايسة المؤسسة الاستشفائية
- ورقة التعويضات الخاصة بتأمينات السعادة مصحوبة بالوثائق التبريرية
ماهي الأخطار المستثناة من الضمان؟
تستثنى من التغطية الصحية التكميلية جميع الحالات التي لا يتحملها الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي
ما هو الامتداد الجغرافي للتغطية الصحية التكميلية؟
يغطي التأمين الصحي التكميلي العمليات الجراحية في العالم كافة بعد الحصول على موافقة النظام التعاضدي الأساسي
ما هي التدابير الإجرائية التي يجب اتخاذها في حالة الزواج، الولادة أو الوفاة؟
الزواج: ابعثوا استمارة المعلومات (يمكن تحميلها من موقع المؤسسة على الانترنت) و نسخة من عقد الزواج إلى تأمينات " السعادة" مع توضيح رقم تأجيركم
الولادة: إرسال عقد ازدياد المولود إلى تأمينات " السعادة" مع توضيح رقم تأجيركم
الوفاة : إرسال نسخة من شهادة الوفاة إلى تأمينات " السعادة" مع توضيح رقم تأجيركم
لماذا يجب الإدلاء برقم حسابكم البنكي (le RIB)؟
 يمكن هذا الرقم لتأمينات السعادة من تحويل التعويضات مباشرة إلى حسابكم البنكي
هل يمكن للوكيل العام لتأمينات السعادة أن يطالبكم باستكمال بعض الوثائق اللازمة لملفكم الطبي؟
نعم، يمكنه رفض الملف أو طلب استكمال بعض الوثائق أو المعلومات اللازمة للملف
ما هو أجل إيداع الملفات لدى تأمينات السعادة أو أحد وكالئها؟
الأجل الأقصى هو 90 يوما بعد المصادقة على الملف من طرف النظام التعاضدي الأساسي

-موقع متابعة ملغات التغطية الصحية التكميلية 

تعليقات
0 تعليقات

ليست هناك تعليقات:

إرسال تعليق